Итоги Всероссийской научно-практической конференции «Гибридные технологии в лечении мультифокального атеросклероза»
6 декабря 2024 года в рамках проведения крупнейшего в стране Международного научно-практического форума «Российская неделя здравоохранения-2024» Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации организовало проведение Всероссийской научно-практической конференции «Гибридные технологии в лечении мультифокального атеросклероза».
Цель конференции – обсуждение последних достижений в профилактике, диагностике и комплексном лечении атеросклероза для повышения информированности врачей-специалистов о новых методах и подходах в кардиологии, липидологии и сосудистой хирургии.
Основные тематические направления в работе конференции:
- обмен опытом среди ведущих экспертов в области кардиологии, липидологии, генетики и сосудистой хирургии;
- презентация новых исследований и клинических практик, направленных на снижение заболеваемости и смертности от атеросклероза;
- содействие разработке рекомендаций по улучшению качества жизни пациентов с атеросклерозом;
- установление сотрудничества между научными учреждениями и клиниками для оптимизации лечения и внедрения передовых технологий.
С приветственным словом от имени начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации – начальника медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации, д.м.н., доцента Тришкина Дмитрия Вячеславовича и начальника ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, генерал-майора медицинской службы, д.м.н. Есипова Александра Владимировича выступил главный терапевт Министерства обороны Российской Федерации – начальник кафедры (терапии неотложных состояний) филиала Военно-медицинской академии в г. Москве д.м.н., доцент, полковник медицинской службы Паценко Михаил Борисович, подчеркнув важность проведения данной конференции в плане развития медицинской науки, развития и применения передовых решений в лечении мультифокального атеросклероза, а также произнес напутственные слова участникам конференции.
Президиум конференции и общую модерацию докладов возглавили главный терапевт Министерства обороны Российской Федерации – начальник кафедры (терапии неотложных состояний) филиала Военно-медицинской академии в г. Москве д.м.н., доцент, полковник медицинской службы Паценко Михаил Борисович, начальник центра кардиохирургии ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского», д.м.н., профессор Александр Николаевич Лищук, председатель ученого совета ГК «МЕДСИ», руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ «МЕДСИ», д.м.н., профессор Геннадий Александрович Коновалов.
На конференции были представлены 12 научных докладов ведущих и главных специалистов ГВМУ МО РФ, ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского», филиала ВМедА в г. Москве, ГК «МЕДСИ», ЦГМА Управления делами Президента, ООО «Миндрей Медикал Рус», ГНЦ РФ ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», ФГБУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, непосредственно принимающих участие в разработке и применении наиболее актуальных, перспективных и инновационных методик в лечении мультифокального атеросклероза.
Конференцию посетили около 100 представителей военно-медицинских учреждений и учреждений здравоохранения различных специальностей, практикующие врачи, сотрудники научно-исследовательских центров, слушатели циклов дополнительного профессионального образования и ординатуры филиала Военно-медицинской академии в г. Москве.
На конференции был реализован мультидисциплинарный подход в лечении атеросклероза. Специалисты разных специальностей (терапевты, хирурги, эндокринологи, кардиологи, сотрудники научных лабораторий), молодые ученые и опытные руководители презентовали возможности коррекции атеросклеротического процесса современными и инновационными методиками, подкрепляя доклады результатами личного опыта и демонстрацией клинических примеров. В решении проблемы мультифокального атеросклероза обсуждались возможности генетического фенотипирования, биологической терапии, новые гибридные технологии эндоваскулярной интервенции, применение биотехнологий, эндокринологические аспекты взаимосвязи заболевания. Было налажено новое взаимодействие между сотрудниками организаций, предложены перспективные направления взаимодействия для решения поставленных задач.
Подводя итоги конференции, главный терапевт Министерства обороны Российской Федерации – начальник кафедры (терапии неотложных состояний) филиала Военно-медицинской академии в г. Москве д.м.н., доцент, полковник медицинской службы Паценко Михаил Борисович организовал дискуссию на поступившие вопросы из аудитории, подчеркнул важность развития междисциплинарного подхода в лечении мультифокального атеросклероза, поблагодарил докладчиков за насыщенные доклады, раскрывающие проблему, и в то же время определяя развитие новых направлений.
Тезисы:
1. Высокие технологии терапевтического воздействия на атеросклероз. Главный терапевт Минобороны России, д.м.н., доцент, полковник медицинской службы Паценко Михаил Борисович.
Специальность: кардиология, терапия, липидология.
Комплексный подход к проблеме атеросклероза в РФ может изменить показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в стране до целевых значений. Статины остаются краеугольным камнем гиполипидемической терапии и основным классом лекарственных средств, применяемых для лечения больных атеросклерозом. На фоне терапии статинами снижается уровень холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и общего ХС. Между тем у ряда пациентов актуальной остается проблема резидуального сердечно-сосудистого риска, связанного с концентрацией ХС ЛПНП.
Появление ингибиторов PCSK9 (ингибиторов моноклональных антител к PCSK9 – белку, контролирующему экспрессию рецепторов к ХС ЛНП гепатоцитов) алирокумаба и эволокумаба открыло принципиально новые возможности лечения больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Применение этих препаратов статистически значимо снижает риск крупных сердечно-сосудистых событий.
Учитывая, что большая часть циркулирующего PCSK9 синтезируется почти исключительно в гепатоцитах, усилия по разработке новых препаратов в первую очередь были направлены на разработку технологий блокирования его синтеза преимущественно в этих клетках. В настоящее время наиболее успешным примером служит ингибирование экспрессии гена, кодирующего белок PCSK9, для снижения уровня ХС ЛНП с помощью препарата инклисиран (малой интерферирующей РНК (миРНК), специфически связывающейся с матричной РНК, транскрибирующей последовательность гена, кодирующего PCSK9). В настоящее время показано, что инклисиран эффективно снижает уровень ХС ЛНП и частоту развития сердечно-сосудистых осложнений в отсутствие клинически значимых неблагоприятных реакций. Важным преимуществом инклисирана по сравнению с другими липидснижающими препаратами является режим его введения – 2 раза в год, позволяющий значительно повысить приверженность пациентов к лечению и эффективность гиполипидемической терапии.
2. Наследственные аспекты атеросклероза у больных с ранней ИБС. Заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики ЦГМА Управления делами Президента, д.м.н., профессор Затеийщиков Дмитрий Александрович.
Специальность: кардиология, терапия, липидология.
Атеросклероз – фенотип множества различных заболеваний и результат влияния множества факторов, однако влияние внешних факторов риска почти всегда дополняется генетической предрасположенностью. На значительной когорте пациентов (651 пациент с ранней манифестацией ИБС, <55 лет у мужчин и <60 лет у женщин) были изучены генетические полиморфизмы, связанные с ранним развитием атеросклероза и ИБС. Выявлено, что отягощенная наследственность выявляется почти у половины больных с ранней манифестацией атеросклероза, однако семейная гиперхолестеринемия выявляется у небольшого числа этих пациентов. Учет возраста манифестации заболевания и повышенного уровня липопротеина – Лп(а) позволяет выявлять патогенные варианты семейной гиперхолестеринемии при отсутствии типичного фенотипа, а также следует учитывать, что предрасположенность к раннему атеросклерозу может быть связана с наследственными факторами его риска.
3. Универсальные гибридные технологии при ранениях и атеросклеротических поражениях сердца. Начальник центра кардиохирургии ФГБУ «НМИЦ ВМТ им А.А. Вишневского», д.м.н., профессор Лищук Александр Николаевич.
Специальность: сердечно-сосудистая хирургия, рентгенология.
Гибридные технологии – это рациональное сочетание лечебно-диагностических подходов для коррекции критических нарушений в одном или нескольких жизненно важных органах с использованием традиционных открытых хирургических, рентгенхирургических и инструментально-диагностических технологий (стернотомия, торакотомия, использование аппарата искусственного кровообращения, ВАТС-технология (видеоассистированная торакоскопия), пластика клапана, коронарное шунтирование, имплантация стент-графта в грудной отдел аорты, 3D-МСКТ-ангиография дуги аорты). В «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России выполняются операции раненным в грудную полость с повреждением сердца и органов средостения. У всех пациентов, которым выполнено удаление поражающего снаряда, выполнялась интраоперационная рентгеноскопия под ангиографическим комплексом или УЗ-визуализация осколков для точного определения его локализации. Продемонстрированны уникальные клинические случаи успешного удаления ранящих элементов из миокарда, арорты, средостения.
4. Липопротеин - Лп(а). Диагностика, клиническая значимость и методы коррекции. Председатель ученого совета ГК «МЕДСИ», руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ «МЕДСИ», д.м.н., профессор Коновалов Геннадий Александрович.
Специальность: кардиология, терапия, липидология.
Акцент сфокусирован на основные проблемы липидологии и неэффективность профилактики атеросклероза, в том числе плохую диагностику наследственных форм дислипидемии, являющихся причиной преждевременных инфарктов миокарда, инсультов и ранней смертности пациентов работоспособного возраста. Отметил недостаточную диагностику гиперлипопротеинемии (а) (Лп(а)), недооценку его значимости и отсутствие эффективных лекарственных препаратов для ее коррекции.
Атерогенность Лп(a) выше, чем липопротеинов низкой плотности в 6,6 раз и может быть причиной быстро прогрессирующего и раннего атеросклероза. Содержание Лп(а) в крови детерминировано генетически и не зависит от статуса курения, наличия сахарного диабета, артериальной гипертензии и других факторов риска. Без определения уровня Лп(а) стратификация сердечно-сосудистого риска является неполной. Исследование диабета 1 типа (1 860 пациентов) 2021 года показало, что пациенты с более высокими квартилями Лп(а) имеют более высокий риск осложнений.
В настоящее время не существует лекарственных препаратов, одобренных для целевого воздействия на уровень Лп(а). Метаанализ 2018 года не показал какого-либо значимого эффекта терапии статинами на уровень Лп(а). Лп(а) аферез является первым методом лечения, получившим одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для снижения уровня Лп(а) у пациентов высокого риска с семейной гиперхолестеринемией, ассоциированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенным уровнем Лп(а) и повышенным уровнем липопротеинов низкой плотности.
Профессор Г.А. Коновалов доложил о собственном опыте работы в центре терапевтического афереза. За 40 лет было проведено 102 800 процедур у более 20 000 пациентов, в 1989 году впервые была доказана возможность регрессии атеросклеротических бляшек. Через 18 месяцев еженедельного афереза Лп(а) отмечено уменьшение среднего диаметра стеноза коронарных артерий по количественной ангиографии, уменьшения общего объема атеросклеротической бляшки коронарной артерии по данным внутрисосудистого УЗИ.
Консенсус Европейского общества атеросклероза 2022 года определил пороговое значение Лп(а) для «исключения» риска атеросклеротических ССЗ менее 30 мг/дл. Согласно отечественным рекомендациям 2023 года, критериями для проведения экстракорпорального лечения является уровень Лп(а) >50,0 мг/дл.
5. Применение биотехнологий в коррекции атеросклероза на основе пациент-специфичного подхода. Научный сотрудник лаборатории клеточной и молекулярной патологии сердечно-сосудистой системы ГНЦ РФ ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Киселева Диана Геннадьевна.
Специальность: липидология, кардиология, терапия.
Атеросклероз представляет собой хронический воспалительный процесс, затрагивающий сложное взаимодействие различных типов клеток сосудистой стенки, компонентов крови, а также липидный обмен в организме.
В докладе представлены проекты Лаборатории клеточной и молекулярной патологии сердечно-сосудистой системы НИИ МЧ им. акад. А.П. Авцына ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», в сфере биотехнологии и биомедицины, направленные на поиск новых маркеров для молекулярной диагностики, разработку новых препаратов, а также на создание клеточных конструктов для коррекции атеросклероза. Продемонстрированы результаты анализа протеомного профиля и посттрансляционных модификаций ЛПНП пациентов с хроническими ССЗ и сопутствующими заболеваниями, а также изменения копийности мтДНК моноцитов пациентов, что позволило найти новые диагностические маркеры и потенциальные мишени для терапии. Кроме того, была показана методика поиска таргетных микроРНК, участвующих в прогрессировании заболевания, и подходы для выделения и анализа состава экзосом с точки зрения разработки потенциальных препаратов на их основе. В докладе также были представлены фундаментальные исследования, направленные на воспроизведение нативной структуры и функции эндотелия сосудов.
6. Современные возможности хирургического лечения атеросклеротического поражения магистральных артерий головы. Начальник центра нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ ВМТ им А.А. Вишневского», д.м.н., профессор Антонов Геннадий Иванович.
Специальность: нейрохирургия.
Доложена эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в мире и России. Акцентировано внимание, что в настоящее время нет единых протоколов хирургического лечения хронической церебральной ишемии. Потребность реконструктивных вмешательств на сосудах (более 70 000) в 2 раза превышает количество проведенных операций (34 000). Подробна дана характеристика современных хирургических методик (редрессация, экстраанатомическая реконструкция, декомпрессия, эверсионная эндартериоэктомия, стентирование, сосудистое анастомозирование), показания, противопоказания и особенности их применения в зависимости от локализации и анатомической разновидности. Акцентировано, что реконструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях могут выполняться в нейрохирургических стационарах при соблюдении персонализированного подхода к выбору метода анестезии, методов и этапов реконструкций у каждого пациента; разумного сочетания реконструкции разных артериальных бассейнов головного мозга, комбинации прямого и эндоваскулярного методов; применения исследования перфузии, морфологии, метаболизма и функции головного мозга, новых методов диагностики церебральной ишемии, исследование биомаркеров церебральной ишемии (s100, NR2A-ab, etc); использование интраоперационной нейровизуализации. Проиллюстрированы личные клинические примеры с улучшением клинического состояния после хирургической реваскуляризации головного мозга, подтвержденные диагностическим мониторингом.
7. Причины летальности и возможности ее снижения при разрывах аневризмы аорты. Начальник Центра сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ ВМТ им А.А. Вишневского», д.м.н., профессор Яменсков Владимир Владимирович.
Специальность: сердечно-сосудистая хирургия.
Аневризмы брюшной аорты (АБА) ежегодно выявляются с частотой от 3,5 до 6,5 человек на 1 000, с распространенностью от 4 до 8%. Общая смертность, связанная с аневризмой аорты, составляет 2,49–2,78 случая на 100 тыс. населения. Разрыв аневризмы приводит к 150–200 тыс. смертям в мире ежегодно. 30-дневная смертность после операций по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты составляет 37,0–61,4%. Основные причины: кардиальная патология – более 90%; кардиосклероз – более 70%; постинфарктный кардиосклероз – 45–50%.
При разрыве АБА применяют следующие виды хирургических вмешательств: лапаротомия; лапаротомия с наложением зажима на шейку аневризмы; резекция аневризмы с линейным протезированием аорты; резекция аневризмы с биподвздошным протезированием; резекция аневризмы с аорто-бифеморальным протезированием; резекция аневризмы с бифуркационным аорто-подвздошно-бедренным протезированием. Для повышения эффективности вмешательства применялись использование кровесберегающих технологий, окклюзирующий проксимальный баллон, профилактика почечной и полиорганной недостаточности в виде экстракорпоральной детоксикации и ультрафильтрации. Выявлено, что по критерию «выживаемость/летальность» лучше показало аорто-биподвздошное протезирование – 6/4, против аорто-бифеморального – 2/5. Важным диагностическим методом является экстравазация контраста за пределами аорты (EVAR), позволяющая визуализировать эффективность протезирования, либо признаки несостоятельности. Автором продемонстрирован клинический случай с успешным применением (EVAR). Для своевременной диагностики аневризмы брюшной аорты и профилактики осложнений у людей старше 50 лет рекомендовано в плане диспансеризация применять УЗИ-скрининг аорты.
